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Cannabis als Wundermittel? Über den evidenzbasierten Einsatz von Cannabinoiden

In letzter Zeit wird vor allem medial viel über den möglichen medizinischen Einsatz von Cannabis oder cannabishaltigen Produkten gesprochen. Leider wird speziell in der Boulevardpresse Cannabis als Wundermittel gegen Schmerzen, Depression, Schlafstörung und andere Krankheitsbilder angepriesen.

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In der Bevölkerung entsteht so der Eindruck der Verharmlosung verbunden mit einem steigenden Druck auf Mediziner und Medizinerinnen, cannabishaltige Medikamente off-label zu verschreiben. Die Cannabis-Pflanze enthält weit über hundert unterschiedliche Cannabinoide, von denen nur eine Minderheit psychoaktiv wirkt, allen voran Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD), die teils Gegenspieler sind. Nur die weiblichen Hanfpflanzen der Gattungen „Cannabis sativa“ und „Cannabis indica“ enthalten in den Blüten und blütennahen Blättern ausreichend THC, um eine Rauschwirkung zu erzeugen. Konsumiert wird Cannabis in Form von Marihuana oder Haschisch. Unter Marihuana verstehen wir die getrockneten Blüten, Haschisch wiederum ist das gewonnene Harz aus den Drüsen der Blüte. Abgesehen vom Inhalieren des Rauches oder Dampfes in Form von Joints oder Wasserpfeifen, kann THC durch die hohe Fettlöslichkeit in Öl oder Butter gelöst zum Kochen oder Backen verwendet werden.

Immer mehr Länder erlauben den Einsatz von Marihuana auf Rezept. Zuletzt ist nun seit März 2017 für besondere Fälle die Verschreibung in Deutschland legalisiert worden. Einen sinnvollen medizinischen Grund für den Einsatz der getrockneten Blüten, die meist als Joints geraucht werden, gibt es nicht. Denn verschreibbare Arzneimittel auf Basis von Cannabis gibt es bereits.

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Biologische Grundlagen

Die beiden bekannten Cannabinoid-Rezeptoren-Typen CB1 und CB2 sind unterschiedlich verteilt(1): CB1 findet man im Gehirn und es beeinflusst Gedächtnis, Emotionsverarbeitung, Kognition, Motivation und Bewegungskoordination. Dieser Rezeptor ist somit auch für die psychoaktive Wirkung von Cannabis verantwortlich. CB2 ist im Körper weit verbreitet und hat abgesehen von der Modulation des Immunsystems auch Wirkungen auf unterschiedliche Organe wie Gastrointes-tinaltrakt, Leber, Herz, Muskel, Haut und Reproduktionsorgane.

Im Gegensatz zum fein abgestimmten Einfluss der Endocannabinoide wie Anandamide kann von außen zugeführtes THC eine übersteigerte Dopamin-Ausschüttung im ventralen Striatum bewirken, was letztlich verantwortlich ist für die berauschende Wirkung aber auch mögliche psychotische Nebenwirkungen. Speziell beim Rauchen von Cannabis-Produkten kommt es innerhalb weniger Sekunden zu einem Wirkeintritt, wobei die rasche Anflutung von THC das Belohnungssystem besonders anregt und damit für das Suchtpotential verantwortlich ist. Auch wenn die subjektiv meist angenehm empfundene Wahrnehmungsveränderung nur wenige Stunden anhält, kann die Verminderung der kognitiven und motorischen Funktionen noch Tage nachwirken und unter anderem die Fahrtüchtigkeit beeinflussen.(2)

Abgesehen von den Wirkstoffen aus der Hanfpflanze wurden seit Anfang der 1980er Jahre aus wissenschaftlichen Zwecken mehrere Hundert synthetische Cannabinoide entwickelt, die seit Anfang dieses Jahrtausends unter Namen wie „Spice“ oder „K2“ eine zunehmende Rolle als illegale Drogen spielen, da sie meist stärker wirken als THC und leider noch günstiger erhältlich sind. Der größte Teil hiervon wird in China mehr oder weniger legal produziert und über das Internet gehandelt.

Aber auch natürliches Cannabis wird zunehmend gefährlicher, denn die Konzentration von THC ist in den letzten drei Jahrzehnten durch entsprechend professionelle Züchtungen um das 10 bis 15-Fache gestiegen. Da die Hanfpflanze THC und CBD aus der gleichen Vorläufersubstanz synthetisiert, geht die erhöhte THC-Produktion auf Kosten der CBD-Synthese. Dadurch ist das heutige Marihuana nicht nur wegen des extrem hohen THC-Gehalts von bis zu 30 Prozent weit gefährlicher als früher, sondern auch wegen der niedrigen CBD-Konzentration. CBD wirkt bei entsprechender Dosis antipsychotisch und könnte so die Psychose als Nebenwirkung des THC verhindern. Noch vor 20 Jahren lag das Verhältnis von THC zu CBD in Marihuana bei ca. 10:1, heute liegt es bei fast  100:1.(3) Somit ist das Argument jener, die meinen, in den 1960er, 70er oder 80er Jahren Marihuana geraucht zu haben, ohne dabei Schaden genommen zu haben, nicht unbedingt umlegbar auf das heutige Marihuana.

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Prävalenz von Konsum und Sucht

Laut Drogenbericht der Gesundheit Österreich GmbH geben 20 bis 25 Prozent der Bevölkerung zwischen 15 und 64 Jahren an, zumindest einmal in ihrem Leben Cannabis konsumiert zu haben. Die Zahl derer, die Cannabis in den letzten 30 Tagen konsumiert hat, liegt bei den letzten Erhebungen um die 5 Prozent, allerdings mit einer deutlich steigenden Tendenz in den letzten 15 Jahren. Genaue Angaben zur Prävalenz von Cannabis-Abhängigkeit liegen in Österreich nicht vor. In Deutschland leiden laut Deutscher Hauptstelle für Suchtfragen 0,5 Prozent an Cannabis-Abhängigkeit und weitere 0,5 Prozent an Cannabis-Abusus nach DSM-IV-Kriterien.

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Langfristige Folgen des Cannabis-Konsums

Im Gegensatz zum Mythos, Cannabis wäre eine harmlose Droge, gibt es zunehmende Evidenz für die Gefährlichkeit eines regelmäßigen Konsums. An dieser Stelle können nur beispielhaft einige wenige Studien zitiert werden. Im Rahmen einer 25 Jahre dauernden Langzeit-Studie in Neuseeland wurden bei 1000 Personen Veränderungen des Intelligenz-Quotienten (IQ) zwischen dem 18. und 38. Lebensjahr gemessen und mit dem individuellen Cannabis-Konsum korreliert.(4) Bei den Personen, die als Minderjährige mit regelmäßigem Konsum begannen, fiel der IQ bis zum 38. Lebensjahr hoch signifikant um ca. 10 Prozent (p=0,0002 / siehe Abbildung 1). Andere Faktoren wie Schulbildung, Alkohol- oder Drogenkonsum sowie psychische Erkrankungen wurden statistisch kontrolliert und erklären somit nicht dieses Ergebnis. Auch wenn diese Studie kontrovers diskutiert wurde, stellt sich die Frage, ob die betroffenen Personen bei weiterem häufigen Cannabis-Konsum im Laufe der kommenden Jahrzehnte einer vorzeitigen dementiellen Entwicklung entgegensteuern werden.

Dass es einen Zusammenhang zwischen THC-Konsum und gehäuftem Auftreten von Schizophrenie gibt, ist oft beschrieben worden. Mittels PET-CT konnte gezeigt werden, dass auch bei Verwandten ersten Grades von Schizophrenen nach einmaligem Cannabis-Konsum die Dopamin-Ausschüttung im Striatum stark ansteigt, bei Gesunden ohne genetische Vorbelastungen hinsichtlich Psychose aber kaum.(5) Genetische Faktoren sind also relevant für die Entwicklung einer chronischen Psychose durch Cannabis.

In letzter Zeit beschreiben immer mehr wissenschaftliche Veröffentlichungen die Zusammenhänge zwischen dem Rauchen von Cannabis-Produkten und Pneumonie, chronischer Bronchitis, COPD und Lungenkrebs.(6)

Dauerhafter Cannabis-Konsum bewirkt deutliche Leistungseinbußen hinsichtlich Gedächtnis, Motivation und kognitiver Verarbeitungsgeschwindigkeit. Bei Beginn des regelmäßigen Konsums in der Jugend können diese Symptome auch nach Beendigung des Cannabis-Abusus persistieren.(7) Da die Prozesse der Hirnreifung ungefähr bis zum 25. Lebensjahr andauern, sollte also aus medizinischer Sicht vom Cannabis-Konsum nicht nur während der Jugend, sondern auch während des jungen Erwachsenenalters dringlich abgeraten werden.

Grafik: IQ-Veränderung unter Cannabis-Konsum Abbildung 1: Veränderung des Intelligenzquotienten unter Cannabis-Konsum zwischen dem 18. und dem 38. Lebensjahr

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Cannabis als Medizin

Dronabinol ist ein Medikament, das in einem etwas umständlichen Prozess aus der natürlichen Hanfpflanze gewonnen wird, indem man CBD extrahiert, um daraus in einem chemischen Verfahren THC herzustellen. Natürlich wäre es per se viel einfacher, von vornherein aus der Pflanze THC zu extrahieren. Dies ist allerdings nicht legal, weshalb der Umweg über CBD beschritten wird. Nabilone ist ein voll synthetisches THC-Analogon. Während Dronabinol und Nabilone ausschließlich THC bzw. ein THC-Derivat enthalten, besteht Sativex aus etwa gleich viel THC und CBD und ist somit medizinisch gesehen sinnvoller, weil Cannabidiol Nebenwirkungen des THC (wie etwa einer Psychose) entgegenwirkt. Sativex ist allerdings in Österreich nicht im Erstattungskodex und die Kosten werden nur im ausreichend begründeten Einzelfall übernommen. CBD selbst gilt als Nahrungsergänzungsmittel und wird somit ohne strenge Auflagen von verschiedensten Firmen angeboten. Diese Regelung ist nicht nachvollziehbar, auch wenn CBD keine berauschende Wirkung und kein Suchtpotential birgt.

Die klassischen Indikationen der THC-haltigen Arzneimittel sind Übelkeit unter Chemotherapie und Kachexie bei lebensbedrohlichen Erkrankungen. Ansonsten hilft THC manchmal bei Spastik, z. B. im Rahmen von multipler Sklerose oder bei neuropathischen Schmerzen. Bei all diesen Erkrankungen können die am Markt befindlichen THC-Medikamente zwar helfen, allerdings sind die Nebenwirkungen häufig stärker als bei anderen Medikamenten für die gleichen Indikationen, so dass von einem Mittel 1. Wahl nicht gesprochen werden kann. Der Einsatz von Marihuana selbst wird entsprechend der vorliegenden Daten für diese Indikationen explizit nicht empfohlen.(8) Bei anderen Erkrankungen, wie z. B. Morbus Crohn, rheumatischen oder gar psychiatrischen Erkrankungen, wird vom Einsatz von jeglichem Cannabis abgeraten.(9)

Interessant könnte in Zukunft die Anwendung von CBD in der Medizin werden. Es wirkt zwar nicht berauschend, hat aber unter anderem antiepileptische, anxiolytische und antipsychotische Eigenschaften.(10) In einer Studie wurden Amisulprid und CBD doppelblind auf ihre antipsychotische Wirkung bei akuter Schizophrenie bei gleicher Dosierung von 600 bis 800 mg verglichen. Beide Substanzen schnitten fast gleich gut ab.(11) Tatsächlich hat die Pharmaindustrie bereits begonnen Hanfpflanzen zu züchten, in denen sich das Verhältnis von CBD und THC umgekehrt, also zugunsten von CBD ausfällt. In der Anwendung als Freizeitdroge spielen solche Züchtungen mangels berauschender Wirkung natürlich keine Rolle.

Die üblichen Qualitätsstandards in der Medizin erfordern bei der Verschreibung eines Arzneimittels die genaue Angabe der Substanz, Dosierung, Einnahmefrequenz und -dauer. All dies ist bei der Anwendung von Marihuana nicht möglich. Weder kann man die Substanz eingrenzen, da die Blüte der Hanfpflanze viele verschiedene Cannabinoide enthält, von denen die meisten noch nicht einmal in ihren Wirkungen und Nebenwirkungen ausreichend untersucht sind, ebenso wenig ist eine genaue Dosisangabe möglich, zumal je nach Gattung und Züchtung die Konzentration von THC und das Verhältnis von THC zu CBD unterschiedlich sind. Dementsprechend machen Angaben zur Einnahmefrequenz und Dauer auch wenig Sinn. Und je nach Applikationsform, also Rauchen des Joints, Inhalieren des Dampfes mittels Wasserpfeife oder der Zubereitung in Lebensmitteln, unterscheiden sich auch die aufgenommene Menge, Absorptionsgeschwindigkeit, maximaler Blutspiegel und Wirkdauer. Somit widerspricht die Verschreibung von Marihuana als Medikament jeglichem Standard der modernen evidenzbasierten Medizin. Dies wiederum wirft die Frage auf, ob das Rezeptieren von Marihuana ethisch vertretbar wäre – sofern gesetzlich zugelassen, wie in weiten Teilen der USA und seit kurzem in Deutschland.

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Fazit

Cannabishaltige Arzneimittel können für manche Indikationen nach Ausschöpfung anderer Alternativen eine legitime Möglichkeit darstellen. Wie bei anderen Medikamenten auch müssen hier Wirksamkeit und potentielle Nebenwirkungen sorgfältig abgewogen werden.

Medial wird Cannabis in den letzten Jahren als Freizeitdroge weitgehend verharmlost und als Medikament zum Wundermittel hochgepriesen. Dadurch wird die Kluft zwischen der Mystifizierung von Cannabis und den tatsächlichen wissenschaftlichen Fakten immer größer.  Die Legalisierung von Cannabis als Genussmittel ist keine medizinische, sondern eine gesellschaftspolitische Frage. Vorteile einer solchen Legalisierung wären die Entkriminalisierung der Konsumenten, die Entlastung von Exekutive und Justiz, Steuereinnahmen usw. Der Nachteil läge in der erhöhten Verfügbarkeit, welche sicherlich zu mehr Konsum und damit mehr assoziierten Erkrankungen führen würde. Aufgabe der Medizin ist es, einerseits entsprechende Aufklärungsarbeit zu leisten und andererseits die gleichen Qualitätsstandards wie auch bei anderen Arzneimittel anzuwenden.

 

Dr. Kurosch Yazdi, Facharzt für Psychiatrie und psychotherapeutische Medizin

Leiter der Klinik für Psychiatrie mit Schwerpunkt Suchtmedizin, Kepler Universitätsklinikum kurosch.yazdi@kepleruniklinikum.at

Buchtipp:

Dr. Kurosch Yazdi: „Die Cannabis-Lüge. Warum Marihuana verharmlost wird und wer daran verdient.“ Schwarzkopf & Schwarzkopf, Berlin 2017

Literatur:

1) Hu SS et al: Distribution of endocannabinoid system in the central nervous system. In: Pertwee RG: Handbook of experimental pharmacology. Springer 2015

2) Volkow ND: Adverse health effects of marijuana use. NEJM 2014; 370(23): 2219-27

3) ElSohly MA et al: Changes in Cannabis Potency Over the Last 2 Decades (1995-2014): Analysis of Current Data in the United States. Biol Psychiatry 2016; 79(7):613-9

4) Meier MH et al: Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife. Proc Natl Acad Sci 2012; 109(40):e2657-64

5)Kuepper R et al: Delta-9-tetrahydrocannabinol-induced dopamine release as a function of psychosis risk: 18F-fallypride positron emission tomography study. PLoS One 2013; 8(7):e70378

6)Macleod J et al: Cannabis, tobacco smoking, and lung function: a cross-sectional observational study in a general practice population. Br J Gen Pract 2015; 65(631):e89-95

7)Hall W et al: The health and social effects of nonmedical cannabis use. WHO 2016

8)Petzke F et al: Efficacy, tolerability and safty of cannabinoids for chronic neuropathic pain: A systematic review of randomized controlled trials. Schmerz 2016;30(1):62-88

9)Fitzcharles MA et al: Efficacy, tolerability and safty of cannabinoids in chronic pain associated with rheumatic deseases (fibromyalgia syndrome, back pain, osteoarthritis, rheumatoid arthritis): A systematic review of randomized controlled trials. Schmerz. 2016;30(1):47-61

10)Devinsky O et al: Cannabidiol: pharmacology and potential therapeutic role in epilepsy and other neuropsychiatric disorders. Epilepsia. 2014; 55(6):791-802

11)Leweke FM et al: Cannabidiol enhances anandamide signaling and alleviates psychotic symptoms of schizophrenia. Transl Psychiatry 2012; 20;2:e94