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Hyperurikämie und Gicht

Mit aktuellen Empfehlungen zu Therapie und Prophylaxe

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Die Gicht zählt zu den ältesten bekannten Krankheiten
der Menschheit – so wurden Uratsteine in
7000 Jahre alten ägyptischen Mumien gefunden.

Der Mensch hat im Laufe der Evolution das Enzym Urikase
verloren, das die schlecht wasserlösliche Harnsäure in das gut lösliche, nierengängige Allantoin umwandelt. Bis zu einem Serumharnsäurespiegel von 6,4 mg/dl ist die Harnsäure
im Blut an Eiweiß gebunden, darüber hinaus kann sie – sofern
nicht ausreichend über die Nieren ausgeschieden – als Urat im Gewebe ausfallen und so eine Gichtarthritis und Gichtknoten (Tophi) verursachen. Von einer Hyperurikämie spricht man ab einem Wert
über 6,8 mg/dl. Zielwert einer antihyperurikämischen Therapie
(AUT) ist ein Wert unter 6 mg/dl, bei schweren destruierenden
Krankheitsverläufen sogar unter 5 mg/dl.

Die Gicht ist die häufigste Ursache einer akuten Arthritis, 1–2 Prozent der europäischen Bevölkerung erkranken daran, 20 Prozent haben eine asymptomatische Hyperurikämie. Betroffen sind vorzugsweise das Großzehengrundgelenk (Podagra), Handgelenk (Chiragra), Kniegelenk (Gonagra), die kleinen Gelenke an Händen
und Füßen und die Niere (Uratnephropathie), wobei es im Zuge eines exzessiven Uratanstiegs (z. B. nach einer Chemotherapie) bis zum akuten Nierenversagen kommen kann.

Je nach Klinik und Manifestation unterscheidet man 4 Stadien:

Tabelle 1 Abbildung 1 - Stadien

Diagnosekriterien:

Tabelle 2 Abbildung 2 - Diagnosekriterien

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Ursachen der Erkrankung

Die Ursache der Erkrankung liegt in einem genetisch bedingten
Ausscheidungsdefekt des Nierentubulus (primäre Hyperurikämie), aber auch in Kombination mit vermehrter Harnsäureproduktion
(sekundäre Hyperurikämie) durch eine hohe exogene Purinzufuhr  (z. B. Innereien, rotes Fleisch, Meerestiere) oder einen erhöhten
endogenen Zellzerfall, sei es durch massive Gewichtsreduktion,
Tumorerkrankung oder Tumorzerstörung (nach Chemotherapie). Alkohol und Fructose führen durch gesteigerten Abbau von Adenosinmetaboliten zu einem Anstieg der Harnsäure und
beeinträchtigen zusätzlich deren renale Elimination durch eine metabolische Azidose. Durch direkte renale Einwirkung senken Vitamin C, Milcheiweiße, Fenofibrat und Losartan den Harnsäurespiegel, während Schleifendiuretika, Thiazide, Cyclosporin
und Tacrolimus ihn erhöhen.

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Therapieansätze

In der Therapie unterscheidet man drei Konzepte:

1. Akute Anfallstherapie 

Ziel ist die Schmerzlinderung und Beherrschung der akuten Arthritis.
Als absolut gleichwertige Therapien der Wahl gelten NSAR, Glukokortikoide und Colchicin – sie sind miteinander kombinierbar, die beiden ersten auch intraartikulär zu applizieren. Eine bei Gichtkranken häufig bestehende Niereninsuffizienz limitiert den Einsatz von NSAR und Colchicin. Die schlechte Verträglichkeit
von Colchicin mit Auftretenvon Diarrhoe und Nausea (23 Prozent in niedriger, bis zu 77 Prozent in hoher Dosierung) beschränkt seine Anwendung bei gastrointestinalen Begleiterkrankungen und besonders bei alten Menschen.

Colchicin ist aufgrund seiner zytostatischen Wirkung in der Schwangerschaft streng kontraindiziert. Da es über das Enzym CYP3A4 abgebaut wird, sollte es nie zusammen mit Makrolidantibiotika, Antimykotika oder Grapefruitsaft eingenommen werden, da diese seinen Spiegel erhöhen.

2. Anfallsprophylaxe 

Im Anschluss an einen akuten Gichtanfall und als Begleitmaßnahme
beim Einleiten einer AUT eignen sich Colchicin (tägliche Dosis 0,5–1 mg) sowie NSAR zur Anfallsprophylaxe, die in der Regel 3–6
Monate gegeben wird.

3. Senkung des Harnsäurespiegels (AUT)

Urikostatika sind Xanthinoxidase-Inhibitoren (XOI), die die Umwandlung von Xanthin in die Harnsäure hemmen: Allopurinol, Febuxostat

Urikosurika erhöhen die tubuläre Ausscheidung der Harnsäure: Lesinurad. In Österreich nicht zugelassen sind Probenecid und Benzbromaron (schwere Lebertoxizität!).

Therapie der Wahl ist der XOI Allopurinol, der mit 100 mg
einschleichend bis maximal 800 mg täglich dosiert werden kann. Ziel ist das Entleeren des Uratpools und der Abbau angelegter Harnsäuredepots, dafür wird eine permanente Therapiedauer von bis zu 5 Jahren empfohlen. Bei Patienten mit Tophi ist die AUT so
lange fortzusetzen, bis sich diese auflösen. Zu beachten ist, dass es während einer Therapie mit XOI (das gilt genauso für Febuxostat) durch die Mobilisierung von Harnsäure gehäuft zu Gichtanfällen kommen kann. Grundsätzlich darf mit einer Allopurinol-Therapie
schon im akuten Anfall begonnen werden, es muss nicht - wie früher allgemein üblich - bis zum Abklingen der Arthritis gewartet werden.
Eine bestehende XOI-Therapie soll wegen eines interkurrenten
Gichtanfalls nie unterbrochen werden. Die übliche tägliche Erhaltungsdosis richtet sich nach dem Harnsäurezielwert
und liegt bei 100–300 mg – damit sind laut eigener
Erfahrung weit über 90 Prozent aller Patienten ausreichend
behandelt.

Febuxostat darf nur bei nachgewiesenen Uratablagerungen in
Gelenken und bei Tophi verordnet werden, wenn Allopurinol unverträglich ist oder trotz ausreichend hoher Dosierung die Zielwerte nicht erreicht. Es soll Patienten mit Herzinsuffizienz,
KHK sowie generell im akuten Gichtanfall nicht gegeben werden. Eine gefürchtete Nebenwirkung von Allopurinol (die auch unter Febuxostat auftreten kann) ist eine Hypersensitivitätsreaktion
der Haut, meist 8–9 Wochen nach Therapiebeginn, wobei eine
Begleitmedikation mit Ampicillin oder Amoxicillin diese noch begünstigen kann. Das gefürchtete, unter Umständen tödlich verlaufende Stevens-Johnson-Syndrom ist allerdings selten.

Urikosurika sind Uratsenker der 2. Wahl, sie kommen erst bei ungenügender Therapieeffizienz von XOI zum Einsatz. sie eignen sich nicht für den akuten Gichtanfall und erfordern eine ausreichende ärztliche Erfahrung. Das im EKO gelistete Lesinurad muss mit Allopurinol kombiniert werden. Therapierefraktäre
Hyperurikämien mit Gelenksmutilationen gehören unbedingt
in Spezialeinrichtungen behandelt, um eine höhergradige
Invalidität hintanzuhalten. Für einschlägig schwere Verlaufsformen stehen noch Reservemittel wie Canakinumab (IL-1 Inhibitor) und
Pegloticase (biotechnisch hergestellte Urikase) zur Verfügung.

Keine Empfehlungen für eine medikamentöse Therapie gibt es für die asymptomatische Hyperurikämie. Hierfür sind Ernährungs- und Lebensstilmaßnahmen vorrangig – wie eine langsame, nachhaltige
Gewichtsreduktion, der Verzicht auf alkohol- und fructosehaltige
Getränke und das Meiden von Fleisch- und Fischprodukten sowie Schalentieren. Einen protektiven Effekt haben Milchprodukte, Kaffee, Vitamin C und Folsäure, die ausreichend mit der Nahrung zuzuführen sind. Die überaus häufige Komorbidität der Gicht mit Hypertonie (74 Prozent) und Niereninsuffizienz (71 Prozent) legte
schon lange die Vermutung eines unabhängigen kardialen
Risikofaktors nahe. Bisherige Studien lieferten teils widersprüchliche Ergebnisse, zeigten aber kein signifikant erhöhtes KHK-Risiko für Patienten mit Hyperurikämie.

Dr. Hartwig BAILER, MBA

Facharzt für Innere Medizin
(Kardiologie, Nuklearmedizin)

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Literatur

AWMF-Leitlinie zur Gichtarthritis. www.awmf.org/uploads (Stand 03.07.2018)

2016 updated EULAR recommendations for the management of gout.
Ann Rheum Dis 2017;76:29-42.


Aus redaktionellen Gründen wurde der Originalartikel geringfügig gekürzt.