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Acetylsalicylsäure in der Primärprävention

Is it really time to say goodbye?

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Aspirin war mit seiner nachgewiesen antiinflammatorischen und antithrombotischen Wirkung nach den Daten der Physicians’ Health Study und der Women’s Health Study vor allem in den USA auch in der Primärprävention etabliert.

Diese Empfehlung wurde zu einer Zeit (1989–2005) ausgesprochen, in der die Blutdruck- und Lipidtherapie noch suboptimal waren und Maßnahmen gegen den Nikotinkonsum erst langsam begannen. Nun wurden in der Ausgabe des New England Journal of Medicine (vom 12. Oktober 2018) drei Studien zum Thema Acetylsalicylsäure in der Primärprävention publiziert.

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Die ASCEND-Studie

Die ASCEND-Studie (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes) umfasste 15.480 Diabetiker, die entweder 100 mg ASS oder Placebo erhielten. Im Follow-up von 7,4 Jahren traten schwerwiegende vaskuläre Ereignisse bei 8,5 Prozent der ASS-Gruppe versus 9,6 Prozent in der Placebo-Gruppe auf (12 Prozent-Reduktion unter ASS). Dieser Vorteil wurde aber durch schwerwiegende Blutungen (4,1 Prozent der Patienten unter ASS vs. 3,2 Prozent bei Placebo = 29 Prozent Risikoanstieg) relativiert. Die Gesamtsterblichkeit war in beiden Gruppen ident.

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Die ARRIVE-Studie

In die ARRIVE-Studie (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events) wurden 12.546  Hochrisikopatienten und -patientinnen ohne Diabetes mellitus doppelblind auf eine Therapie mit 100 mg ASS vs. Placebo randomisiert. Die Ereignisse im 5-Jahres-Follow-up waren im Hinblick auf das Studienziel (zusammengesetzter Endpunkt aus Myokardinfarkt, Schlaganfall, instabiler Angina pectoris oder Tod durch kardiovaskuläre Ursache) ähnlich: 4,3 Prozent unter Aspirin vs. 4,5 Prozent unter Placebo. Die Rate gastrointestinaler Blutungen war unter ASS aber doppelt so hoch (0,97 Prozent vs. 0,46 Prozent). Die Gesamtsterblichkeit und Rate fataler Blutungen war in beiden Gruppen gleich. Das dabei unerwartet seltene Auftreten des primären Endpunktes wird als Erfolg des zeitgemäßen Managements sämtlicher kardiovaskulärer Risikofaktoren interpretiert.

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Die ASPREE-Studie

In die ASPREE-Studie (Aspirin in Reducing Events in the Elderly) wurden 19.114 Patienten und Patientinnen über 70 Jahre ohne kardiovaskuläre Erkrankung, Demenz oder Behinderung eingeschlossen und ebenfalls auf eine Therapie mit 100 mg ASS vs. Placebo randomisiert. Im 5-Jahres-Follow-up zeigte sich im Hinblick auf die Endpunkte der Studie (Tod, Demenz oder anhaltende Behinderung) kein Unterschied zwischen den Gruppen. Ident zu den anderen Studien war kein kardiovaskulärer Benefit, aber eine höhere Inzidenz an großen Blutungen zu beobachten. Der sekundäre Endpunkt (Tod jeglicher Ursache) war in der ASS-Gruppe gegenüber der Placebo-Gruppe sogar höher. Dies aber alleinig bedingt durch die australischen Studienteilnehmer, bei denen unerwarteterweise unter ASS mehr Malignom-assoziierte Todesfälle auftraten.

Im Editorial der Ausgabe betont Paul M. Ridker1) unter dem Titel „Should Aspirin Be Used for Primary Prevention in the Post-Statin Era?“, dass diese ASS-Primärpräventions-Studien mit der Primärprävention durch Statine verglichen werden sollten. Mit einem Statin ist in der Primärprävention durch die Senkung des LDL-Cholesterins um 1 mmol/l (38,7 mg%) eine 25-prozentige Reduktion von größeren vaskulären Ereignissen (Tod durch KHK, Myokardinfarkt bzw. Schlaganfall und Koronarinventionen) erreichbar.2) Die Anzahl der Patienten und Patientinnen, die in der ASPREE-, ARRIVE- bzw. ASCEND-Studie ein Statin erhielten, betrug 34, 43 bzw. 75 Prozent.

Nicht unerwähnt sollte in diesem Zusammenhang auch das 2017-Update der ESC-Leitlinie zur arteriellen Verschlusserkrankung (AVK) bleiben. Aufgrund ihres hohen kardiovaskulären Risikos sollten demnach alle Patienten und Patientinnen mit einer PAVK lipidsenkend behandelt werden. Ziel ist eine Reduktion des LDL unter 70 mg/dl bzw. mehr als 50 Prozent des Ausgangswerts, wenn das primäre Ziel nicht erreicht werden kann. Statine verlängern bei Patienten mit einer Claudicatio intermittens die schmerzfreie Gehstrecke. Der antithrombozytären Therapie bei AVK wird in dieser Leitlinie erstmalig ein eigenes Kapitel gewidmet. Unterschieden wird bei den Empfehlungen zwischen den Gefäßterritorien. Bei symptomatischer Atherosklerose der Karotiden wird eine Therapie mit einem Thrombozyten-Aggregationshemmer empfohlen. Bei asymptomatischen Patienten und Patientinnen erst, wenn duplexsonografisch eine mindestens 50-prozentige Stenose vorliegt (Empfehlungsklasse IIa). Bei asymptomatischer PAVK wird keine ASS-Therapie empfohlen. Bei symptomatischer PAVK können ASS oder Clopidogrel gleichwertig eingesetzt werden. 

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Zusammenfassung

Zusammenfassend kann in Analogie zu den 2016 publizierten  „European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice” eine ASS-Therapie bei Personen ohne nachgewiesene cerebrovaskuläre Erkrankung nicht empfohlen werden. In der Primärprävention bleibe – neben gesunder Ernährung, Bewegung und dem Verzicht auf Nikotin – die Verschreibung eines Statins die beste Strategie.3)

In der Sekundärprophylaxe wird weiterhin bei allen Patienten und Patientinnen mit stabiler KHK 100 mg ASS pro Tag empfohlen. Wir werden sehen, ob die für 2019 angekündigte ESC-Leitlinie zu Thema „Chronic Coronary Syndromes  (previously Stable Coronary Artery Disease)“ hier eine Änderung bringen wird.

Dr. Bernhard Graf

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Literatur

(1) Center for Cardiovascular Disease Prevention, Brigham and Women’s Hospital, Boston

(2) Collins R, et al.: Interpretation of the evidence for the efficacy ad safety of statin therapy. Lancet 2016; 388: 2532-61.

(3) Paul M Ridker. Should Aspirin Be Used for Primary Prevention in the Post-Statin Era? N Engl J Med 2018; 379:1572-1574