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Don't treat to target -
BNP- versus klinisch gesteuerte Herzinsuffizienztherapie

Wissenschaft ist bekanntlich dadurch gekennzeichnet, dass man alles Messbare auch (möglichst häufig) misst. In der Medizin werden dann gerne Zielwerte erstellt und ein guter Arzt kann scheinbar nur jener sein, der diesen Zielwert bei möglichst vielen Patienten und Patientinnen erreicht.

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Die Frage, wie es den Patienten und Patientinnen dabei geht, wird in diesem Mess- und Digitalisierungswahn aufgrund der schlechten Messbarkeit außen vor gelassen. Der „gute Arzt“ behandelt daher seine Herzinsuffizienz-Patienten mit dem Ziel, einen möglichst niedrigen (im Normbereich liegenden) und häufig kontrollierten Messparameter wie das „brain natriuretic peptide (BNP)“ oder „NT-proBNP“ zu erreichen. Nur dann kann es dem Patienten auch gut gehen. Früher ging es Patienten und Patientinnen häufig schlecht, weil sie unter Atemnot, Beinödemen oder unter Leistungsverlust litten – heute geht es ihnen schlecht, weil sie wissen, dass ihr BNP-Wert angestiegen ist.

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Aktuelle Studienlage

Seit der Erstbeschreibung der natriuretischen Peptide wurde in einigen Studien untersucht, ob periodische Messungen die Betreuung von Patienten mit einer Herzinsuffizienz verbessern können. Als Parameter wurden Lebensverlängerung, die Reduktion von unerwünschten Ereignissen oder die Hospitalisierungsrate herangezogen. Argumente für eine serielle Bestimmung waren, dass ein Anstieg der natriuretischen Peptide (NP) früher auftritt als klinische Symptome wie Gewichtszunahme, Belastungsdyspnoe oder eine Verminderung des Harnvolumens.

Daher wäre eine NP-geführte Therapie unter dem Schlagwort „treat to target“ Ausdruck der optimalen neurohumoralen Therapie und somit ein Surrogatparameter für ein besseres Überleben. Letztendlich zeigt sich aber, dass dieser Versuch oft an einer symptomatischen Hypotension, Bradykardie oder einem Abfall der GFR scheitert und höhere Dosen von RAAS-Hemmern, Betablockern oder Diuretika nicht möglich sind.

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Guide-IT-Studie

Eine zuletzt publizierte GUIDE-IT-Studie(1) beschäftigt sich ebenfalls mit dieser Fragestellung. Ziel war es festzustellen, ob eine mittels NT-proBNP-Spiegel gesteuerte Therapie bei Patienten mit zumindest mittelgradig reduzierter Auswurfleistung (EF < 40 Prozent, HFmrEF), erhöhtem NT-proBNP (> 2000 pg/ml bzw. BNP > 400 pg/ml) und zumindest einer symptomatischen Episode oder Hospitalisierung einer herkömmlichen klinisch geführten Therapie überlegen ist.

Im Zeitraum von Jänner 2013 bis September 2016 wurden dabei in 45 Zentren (USA und Kanada) 894 Patienten und Patientinnen inkludiert. Beide Gruppen sollten entsprechend der gültigen Leitlinie eine optimale neurohumorale Therapie erhalten. Als primärer kombinierter Endpunkt wurde die Zeit bis zur ersten Hospitalisierung bzw. die kardiovaskuläre Mortalität definiert. Letztendlich wurden diese Endpunkte in beiden Gruppen mit vergleichbarer Häufigkeit erreicht – ebenso wie der angestrebte NT-proBNP-Wert von < 1000 pg/ml, eine symptomatische Hypotension oder Bradykardie, Hyperkaliämie sowie ein GFR-Anstieg. Einziger signifikanter Unterschied blieb nur die häufiger notwendige Anpassung der Medikation in der NP-geführten Therapiegruppe.

Der Wert einer BNP- oder NT-proBNP-Bestimmung in der richtigen Fragestellung soll nicht angezweifelt werden. Für eine gute Herzinsuffizienztherapie reichen aber ein Stethoskop, eine Waage, gelegentliche Kreatinin- und Elektrolyt-Kontrollen, das Wissen um die optimale Medikation und vor allem ausreichend Zeit für unsere Patienten und Patientinnen.

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Brain natriuretic peptide (BNP) und NT-proBNP

Brain natriuretic peptide (BNP) und NT-proBNP sind kardiale Peptidhormone, die in den Vorhöfen (BNP) bzw. im linken Ventrikel (NT-proBNP) gebildet werden. Eine vermehrte Dehnung der Herzkammern ist der Hauptstimulus für die BNP-Freisetzung.

BNP wirkt natriuretisch, diuretisch, vasodilatierend und vermindert die Renin- und Aldosteronsekretion. Entsprechend findet man im Blut erhöhte BNP- und NT-proBNP-Konzentrationen bei Patienten mit Herzinsuffizienz, aber auch bei Patienten und Patientinnen mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz.

Die Höhe der BNP- oder NT-proBNP-Konzentration im Blut korreliert mit dem Schweregrad einer Herzinsuffizienz und der Hospitalisierungsrate bzw. Gesamtsterblichkeit von Herzinsuffizienz-Patienten. In der Differentialdiagnostik kann bei Patienten und Patientinnen mit akuter Atemnot aufgrund der Werte zwischen kardialer und pulmonaler Ursache unterschieden werden. Weitere anerkannte Indikationen sind der Ausschluss einer Herzinsuffizienz (v. a. bei erhaltener Pumpfunktion = HFpEF „heart failure with preserved ejection fraction“), die Beurteilung des Schweregrades einer Herzinsuffizienz sowie gegebenenfalls eine prognostische Information bei Patienten und Patientinnen mit akuter Herzinsuffizienz oder akutem Koronarsyndrom. 

Zu beachten ist, dass bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz die NT-proBNP-Plasmakon-zentration deutlich erhöht ist und nicht direkt als Kriterium für das Vorliegen einer Herzinsuffizienz gesehen werden kann. Erhöhte Werte finden sich aber auch bei Herzklappenfehlern, Hypertonie mit linksventrikulärer Hypertrophie, linksventrikulärer Dysfunktion, Vorhofflimmern, aber auch bei nicht-kardialen Ursachen wie einer Lungenembolie, pulmonaler Hypertonie, Anämie, Leberinsuffizienz, Hyperthyreose sowie bis etwa eine Stunde nach einer stärkeren körperlichen Belastung.

Außerdem muss berücksichtigt werden, dass bei Adipositas die Werte falsch niedrig sein können. Letztendlich ist bei der Parameterauswahl (BNP vs. NT-proBNP) zu bedenken, dass Neprilysin-Inhibitoren (wie z. B. Sacubitril) den Abbau von BNP hemmen und somit unter einer ARNI-Therapie (Valsartan plus Sacubitril) nur der NT-proBNP-Spiegel zur Beurteilung der Herzinsuffizienz geeignet ist.


Dr. Bernhard Graf