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Cannabis-Verordnungen in Salzburg

In der Salzburger Gebietskrankenkasse kommt es zu einer zunehmenden Häufung von Anträgen auf eine Behandlung it Cannabinoiden bei den unterschiedlichsten Diagnosen.(1)
Wie werden diese Anträge nun konkret bearbeitet?

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Basis der Bearbeitung ist zunächst einmal das Wissen um die unterschiedlichen in Österreich erhältlichen Cannabinoide und deren (schwach belegte) indikationsbezogene
Wirksamkeit, jedoch auch das Wissen um vorhandene Kontraindikationen und Risiken.

Legal über Rezept erhältlich sind in Österreich Dronabinol (Delta-9-Tetrahydrocannabinol),
Nabilon (Canemes-Kapseln) und Nabiximols (Sativex). Dronabinol wird als magistrale Verschreibung mit Suchtgiftplakette verordnet. Auch für Sativex-Spray (in der roten Box) ist eine Suchtgiftplakette erforderlich. Im Gegensatz zu Deutschland benötigt man für die Verordnung von Canemes-Kapseln keine Suchtgiftplakette. Eine Sonderrolle nimmt Cannabidiol (CBD) ein, welches als Nahrungsergänzungsmittel frei verkäuflich ist.

Die Studienlage zur Wirksamkeit von Cannabinoiden ist äußerst unbefriedigend, die
meisten Therapieindikationen sind durch Studien nicht belegt. Es liegen lediglich
Hinweise auf eine Wirksamkeit bei mittelschwerer bis schwerer therapieresistenter
Spastik bei Multipler Sklerose oder bei Übelkeit und Erbrechen infolge einer Chemotherapie
vor.

Studien zur Wirksamkeit bei der Behandlung der Spastik bei MS wurden primär mit dem Mundspray Sativex durchgeführt. Bei Sativex handelt es sich um ein Kombinationspräparat,
das 2,7 mg THC und 2,5 mg Cannabidiol enthält. Bei Versagen einer Therapie mit den üblichen Medikamenten zur Behandlung einer Spastik kann Sativex zulasten der Krankenkasse verordnet werden. Die Verordnung muss vom chefärztlichen Dienst befürwortet werden und mit einer Suchtgiftplaketteversehen sein. Canemes ist bei Chemotherapie-bedingter Emesis und Nausea auf Kosten der Kasse verordnungsfähig, sofern Patienten nicht auf andere Medikamente ansprechen.
Entsprechend der Datenlage kann hier jedoch festgehalten werden, dass die modernen
Serotoninantagonisten bei einem günstigeren Nebenwirkungsprofil eine bessere
Wirksamkeit aufweisen. Somit können Canemes-Kapseln nur nach Versagen einer derartigen Therapie verordnet werden.

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Keine explizite Zulassung von Dronabinol und Cannabidiol für ein definiertes Krankheitsbild

Aufgrund der Datenlage gibt es Hinweise auf eine Wirksamkeit von Cannabinoiden bei einer Schmerz- und Fatigue-Symptomatik im Rahmen einer Fibromyalgie sowie Hinweise auf eine positive Wirkung bei chronischen Schmerzen, insbesondere bei neuropathischen Schmerzen und Tumorschmerzen. Hinweise auf eine Appetitsteigerung und Gewichtszunahme bei einer HIV-Infektion und Karzinom-Erkrankung sind vorhanden, wobei die Datenlage widersprüchlich ist.
Im off-label-use werden aber häufig Sativex-Spray und Canemes-Kapseln bei Schmerzen
beantragt. Ebenso wird Dronabinol häufig beantragt, wobei es sich hier jedoch um
keinen off-label-use handelt, da eine explizite Zulassung für ein definiertes Krankheitsbild
fehlt. Dronabinol wird als verkehrsfähig bezeichnet.

Wie bereits oben erwähnt, handelt es sich bei Cannabidiol um den zweiten (neben THC bestehenden) Bestandteil der Hanfpflanze. Im Gegensatz zu THC ist Cannabidiol nicht psychoaktiv und hat somit auch kaum Suchtpotential.
Cannabidiol ist bisher wenig erforscht, wobei es jedoch Hinweise gibt, dass Cannabidiol entzündungshemmend bei entzündlichen Darmerkrankungen wirkt und sich auch positiv auf Arthritis, Asthma, Autoimmunerkrankungen und auf die kindliche therapierefraktäre Epilepsie auswirkt. Des Weiteren dürfte Cannabidiol angstlösende Wirkung besitzen. Diese
postulierten Wirkungen sind jedoch nicht durch Studien belegt, aussagefähige Studien
hoher Evidenz wären notwendig.
Cannabidiol wird als Nahrungsergänzungsmittel geführt, ist somit frei verkäuflich und kann nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden.

In den Präparaten Sativex, Canemes und Dronabinol ist der Hauptwirkstoff Delta-9-Tetrahydrocannabinol. Bei Nabilon handelt es sich um ein synthetisches THC-Derivat.
Die Nebenwirkungen des THC sind teilweise stark ausgeprägt, insbesondere die Psychoaktivität stellt ein Problem dar. THC löst häufig Euphorie, gelegentlich eine Dysphorie aus. Weitere häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit und Konzentrationsstörungen, Schwindel, Mundtrockenheit, reduzierter Tränenfluss, Muskelrelaxation, Tachykardie, orthostatische Hypertension und kardiale Ischämien bis hin zu Einzelfällen mit Myokardinfarkt. Bei wiederholtem Gebrauch bildet sich eine Toleranz aus. Ein Entzugssyndrom kann nach Absetzen auftreten, ist jedoch in der Regel eher schwach ausgeprägt und nicht vergleichbar mit den Risiken eines Alkoholentzuges.
Ein besonderes Problem stellt das Risiko zur Entwicklung von Psychosen m Rahmen einer Therapie mit Cannabinoiden dar.

Unter Berücksichtigung der oben aufgeführten Nebenwirkungen sind folgende Kontraindikationen zu beachten: Schwangerschaft, kardiale Ischämien, Psychosen in der
Anamnese, Suchtanamnese.

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Fazit


Zusammenfassend bleibt also festzuhalten, dass die Datenlage zur Therapie mit Cannabinoiden nicht befriedigend ist, somit ist eine Indikationsstellung zu einer Therapie mit Cannabinoiden sehr streng zu stellen und nur in Ausnahmefällen bei Versagen aller
anderen Therapieschritte in Erwägung zu ziehen. Strenges Augenmerk ist darauf zu
legen, dass die Dosis nicht ständig ausgeweitet wird und der Patient in eine (ärztlich
verursachte!) Suchtproblematik getrieben wird. Entsprechend der Literatur wird für Sativex eine maximale Therapie mit 8–12 Sprühstößen pro Tag empfohlen, für eine Therapie mit Canemes 2-mal täglich 1–2 Kapseln und für Dronabinol (in öliger Lösung) bis zu 10 mg täglich, aufgeteilt in 2 Dosen. Von der Salzburger Gebietskrankenkasse wird Dronabinol nur in öliger Lösung zu 2,5 Prozent befürwortet. Dies würde 2 mal 6 Tropfen entsprechen.
Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch, dass der Patient bereits vor Beginn der
Therapie mit Cannabinoiden auf die eingeschränkte Fahrtüchtigkeit bzw. das Fahrverbot
hingewiesen wird und die möglichen Nebenwirkungen thematisiert werden. Ausstiegsszenarien aus dieser Therapieform sollten bereits vor Beginn der Therapie angesprochen werden.


Dr. med. Hubert Schnattinger


(1) In der Septemberausgabe hat sich bereits Herr Dr. Kurosch Yazdi (Facharzt für Psychiatrie und psychotherapeutische Medizin) zu Risiken und OH Wirkungen von Cannabis geäußert.