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Internationale Leitlinie zur Ernährung bei Demenz

aus „Klinischer Fortschritt 03/16“ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V.

Demenz ist ein weltweit zunehmendes Krankheitsbild mit fortschreitendem kognitiven Abbau mit oft schwerwiegenden Folgen, die unausweichlich zum Verlust der Selbstständigkeit und zur Abhängigkeit von anderen Personen bis hin zur völligen Pflegebedürftigkeit führen.

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Unter den verschiedenen Ursachen für Demenz sind Morbus Alzheimer und zerebrovaskuläre Störungen die häufigsten Diagnosen. Obwohl man davon ausgeht, dass potentiell reversible Ursachen, wie etwa Hypothyreose oder ein Vitamin B 12-Mangel, für manche Formen der Demenz („Pseudodemenz“) verantwortlich sind, ist eine vollständige Reversibilität nur bei etwa 1,5 Prozent der leichten bis mittelschweren Demenzen beschrieben.

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Gewichtsverlust als erstes Warnzeichen

Gewichtsverlust ist ein wesentliches klinisches Zeichen der Demenz – oft schon vor der eigentlichen Diagnose beginnend – mit Progression der Erkrankung regelmäßig zunehmend. Die Mechanismen, die dem Gewichtsverlust zugrunde liegen, sind komplex und multifaktoriell und werden derzeit nur zum Teil verstanden. Bei Morbus Alzheimer bestehen Hinweise, dass neurodegenerative Veränderungen in spezifischen Hirnarealen (wie auch inflammatorische Prozesse) Grundlage des veränderten Ernährungsverhaltens sind, sie führen zu einer Atrophie der Bezirke, die für die Appetitregulation und das Essverhalten von Bedeutung sind. So führt eine Atrophie des medialen temporalen Cortex zu einem verminderten BMI und lässt eine Verbindung zwischen dem limbischen System und niedrigem Körpergewicht bei Morbus Alzheimer vermuten. Nicht selten treten pathologische Veränderungen im olfaktorischen System und damit verbunden eine verminderte Nahrungsaufnahme zumeist Jahre vor der Entwicklung offensichtlicher kognitiver Defizite auf. Unter diesem Aspekt versucht man daher heute mittels „Riechtests“ frühe Hinweise auf eine dementielle Entwicklung zu finden. 

Während des Krankheitsverlaufes sind phasenabhängig verschiedene Faktoren für die Mangelernährung verantwortlich. Während in der Frühphase Probleme beim Einkaufen, Aufbewahren und der Zubereitung der Nahrung auftreten, vergessen Demenzpatienten und -patientinnen später einfach, ob sie bereits gegessen haben, oder es kann auch dazu kommen, dass Betroffene einfach nicht mehr wissen, was sie mit dem vor ihnen vorbereiteten Essen und Besteck anfangen sollen. Nicht zuletzt kann aber auch Hyperaktivität den Energiebedarf steigern (bis zu 4.000 kcal pro Tag!) und Sedativa die Lust zum Essen senken. Schlussendlich tritt, vor allem bei frontotemporaler Demenz und Morbus Alzheimer in 13-57 Prozent der Fälle eine Dysphagie auf. Dafür sind in der oralen Phase der Dysphagie die Unfähigkeit, Essen zu erkennen, die oral-taktile Agnosie sowie die Ess- und Schluckapraxie verantwortlich. Die Dysphagie der pharyngealen Phase führt zur Aspiration, der häufigsten Todesursache bei Demenz. Zusätzlich zu diesen demenzspezifischen Ernährungsproblemen tragen auch Komorbiditäten (z.B. Altersanorexie, Zahn- und Kauprobleme, Depression) zur Malnutrition bei. 

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Gezielte Ernährungsmaßnahmen

Gezielte Ernährungsmaßnahmen sollen helfen, diesen Teufelskreis von Mangelernährung und kognitivem Abbau zu durchbrechen und die Krankheitsbelastung zu reduzieren. Auch vor dem Hintergrund begrenzter Effekte medikamentöser Maßnahmen sind die diätetischen Aspekte als nicht-pharmakologische Strategie von besonderem Interesse. In zahlreichen Studien wird der Frage nachgegangen, welche Ernährungsmaßnahmen tatsächlich effektiv sind, um eine bedarfsgerechte Ernährung und einen guten Ernährungszustand im Verlauf der Krankheit aufrecht zu erhalten. Von zentraler Bedeutung ist dabei auch die Thematik einer möglichen Beeinflussung des kognitiven Abbaus durch Supplementierung von Energie und/oder bestimmter Nährstoffe und letztendlich die Frage, in welchen Situationen eine künstliche Ernährung gerechtfertigt ist.

Unter Leitung von Dr. Dorothee Volkert (Professorin für Ernährung im Alter am Institut für Biomedizin des Alterns an der Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg) hat eine internationale Autorengruppe der Europäischen Fachgesellschaft für klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN) die weltweit erste evidenzbasierte Leitlinie zum Umgang mit Ernährungsproblemen bei Demenz publiziert und zuletzt in einer Aussendung der deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) zusammengefasst. In 26 Empfehlungen werden wichtige Hinweise zu den genannten Themen gegeben.

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Screening und Assessment

Um Ernährungsprobleme frühzeitig zu erkennen, wird empfohlen, bei jeder Person mit Demenz mittels eines standardisierten Screening-Instrumentes (z.B. Kurzform des Mini Nutritional Assessments: www.mna-elderly.com/forms/MNA_german.pdf) Hinweise auf eine  Mangelernährung zu suchen und diese Evaluierung alle 3-6 Monate zu wiederholen. Bei positivem Screening kann die Ernährungssituation im Rahmen eines Assessments genauer analysiert werden, wobei hier das „Adverse Feeding Behaviour Inventory“,  die „Blandford-Scale“, das „Edinburgh Feeding Evaluation in Dementia Questionnaire“ oder die „Eating Behaviour Scale“ (EBS) empfohlen werden. Da, wie oben ausgeführt, ein Gewichtsverlust der wichtigste Hinweis auf Mangelernährung ist, sollte das Körpergewicht mindestens vierteljährlich unter gleichen Bedingungen dokumentiert werden. Es wird aber auch darauf hingewiesen, dass in fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung ein formales Screening und die Bestimmung des Körpergewichts eine unnötige Belastung für die Betroffenen darstellt. In dieser Situation sollten die individuellen Ernährungsbedürfnisse durch sorgfältige Beobachtung identifiziert und im Rahmen einer individualisierten Palliativpflege entsprechend berücksichtigt werden.

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Strategien zur Unterstützung der oralen Ernährung

Eine bedarfsgerechte orale Ernährung bei Demenz kann durch diverse Strategien unterstützt werden. Zum einen spielen Umgebungsfaktoren bei den Mahlzeiten (wie die Gesellschaft und Atmosphäre) eine wichtige Rolle, zum anderen sind sensorische Eigenschaften (Aussehen, Geruch, Geschmack, Farbe und Konsistenz) aber auch persönliche Vorlieben und Abneigungen für den Appetit enorm wichtig. Ein gedeckter Tisch in entspannter Atmosphäre regt zum Essen an. Speisen, Geschirr und Essplatz sollten sich durch farbliche Akzente deutlich voneinander abheben. Helle Lebensmittel wie Fisch oder Kartoffeln werden von den Betroffenen auf einem weißen Teller schlechter wahrgenommen. Bewährt hat sich auch das Einfärben von Lebensmitteln mit rotem Trauben-, Kirsch- oder Holundersaft. Das Süßen herzhafter Speisen oder die Zubereitung einer fruchtig-süßen Soße, ergänzend zur Fleischmahlzeit, fördern die Nahrungsaufnahme ebenfalls. Der Anblick von Küchengegenständen aus der früheren aktiven Zeit wirkt oft stimulierend und kann den Erkrankten dazu anregen, sich zu erinnern und kurzzeitig aus seinem apathischen Zustand zu lösen. Fragen zu Zutaten für ein bestimmtes Gericht, Gemüsefarben oder Gemüse- bzw. Obstsorten mit gleichem Anfangsbuchstaben, können vom Betreuungspersonal auch zum Gedächtnistraining genützt werden.

Angesichts des hohen Mangelernährungsrisikos sollte jedoch besonders auf ein ausreichendes Energie- und Nährstoffangebot geachtet werden. Da diätetische Einschränkungen bei der Lebensmittelauswahl meist auch das Vergnügen am Essen reduzieren, sollen restriktive Diätvorschriften generell vermieden werden. Mögliche Ursachen einer Mangelernährung, wie etwa Kaubeschwerden oder Medikamenten-Nebenwirkungen, sollten so weit wie möglich beseitigt werden. Neben regelmäßigen Hauptmahlzeiten sollten Zwischenmahlzeiten auch zu ungewöhnlichen Tages- oder Nachtzeiten angeboten werden, dies kann auch in Form von “Finger Food” geschehen, das ohne Besteck meist selbstständig und von hyperaktiven Patienten und Patientinnen auch beim Umhergehen (“eat by walking”) verzehrt werden kann. Da die Nahrungsaufnahme häufig aufgrund von Verhaltensänderungen beeinträchtigt und unzureichend ist, sollten die Patienten nach Bedarf angemessen unterstützt werden – angefangen bei der Gesellschaft beim Essen über Erinnerungen und Aufforderungen bis hin zur kompletten Verabreichung der Mahlzeiten.

Appetitanregende Medikamente wurden bisher nur in wenigen kleineren Studien bei Personen mit Demenz eingesetzt. Da keine einheitlichen Effekte gezeigt werden konnten, wird der systematische Einsatz von Appetit-Stimulanzien aufgrund möglicher unerwünschter Nebenwirkungen nicht generell empfohlen.

Schulungen von Angehörigen und professionellen Pflegepersonen zum Grundwissen über Ernährungsprobleme bei Demenz und mögliche Interventionsmaßnahmen werden empfohlen, da dies nachweislich zu einem verbesserten Ernährungszustand der Personen mit Demenz führt.

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Orale Supplementierung

Einigen Nährstoffen (wie z.B. essenziellen Fettsäuren, B-Vitaminen und Vitamin E) werden aufgrund ihrer wichtigen Bedeutung für Gehirnstoffwechsel und -funktionalität neuroprotektive Wirkungen zugesprochen. In zahlreichen Supplementierungsstudien konnte ein Einfluss dieser Nährstoffe auf die geistige Leistungsfähigkeit von Personen mit Demenz bisher nur mit sehr begrenztem Erfolg nachgewiesen werden. Für Omega-3-Fettsäuren, Vitamin B1, B6, B12 und/oder Folsäure, Vitamin E, Selen, Kupfer oder Vitamin D ist derzeit nicht belegt, dass eine Supplementierung zur Prävention oder Korrektur kognitiver Beeinträchtigungen bei Demenzpatienten und -patientinnen wirksam ist.

Bei einem bestehenden Nährstoffmangel steht dagegen außer Frage, dass der betreffende Nährstoff in angemessener Menge supplementiert werden muss, wobei eine bedarfsgerechte Nährstoffversorgung jedoch vorrangig durch eine abwechslungsreiche Ernährung gewährleistet werden sollte.

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Trinknahrung

Trinknahrung liefert Energie und alle essenziellen Nährstoffe in konzentrierter Form und ist dann indiziert, wenn der Energie- und Nährstoffbedarf durch übliche Lebensmittel und parallele Maßnahmen zur Beseitigung vorhandener Mangelernährungsursachen nicht gedeckt werden kann. Trinknahrung wird daher bei ungenügender oraler Nahrungsaufnahme empfohlen, um den Ernährungszustand zu verbessern. Bei Patienten und Patientinnen mit Demenz muss dabei aber auch konsequent auf den Verzehr der Produkte geachtet werden. Im Gegensatz zum Ernährungszustand sind positive Effekte von Standard-Trinknahrung auf kognitive Funktionen nicht belegt und wird daher nicht empfohlen, um kognitive Verbesserungen zu erzielen oder einem weiteren kognitiven Abbau vorzubeugen. Auch der systematische Einsatz medizinischer Spezialnahrung (wie beispielsweise Souvenaid®) kann aufgrund des fehlenden Wirkungsnachweises für dieses Ziel nicht empfohlen werden.

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Supplementierung sonstiger Substanzen

Zahlreiche andere nährstoffverwandte Substanzen, wie z.B. Polypeptide, Homotaurin, Lecithin, Curcumin, Alpha-Liponsäure, Phosphatidylserin, N-Acetyl-Cystein oder Acetyl-N-Carnitin wurden mehr oder weniger umfassend untersucht. Die verfügbaren Studien belegen keinen überzeugenden Nutzen zur Korrektur kognitiver Beeinträchtigungen oder zur Prävention von weiterem kognitivem Abbau.

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Künstliche Ernährung und Flüssigkeitsgabe

Wenn in fortgeschrittenen Demenzstadien Schluckstörungen auftreten oder das Essen abgelehnt wird, stellt sich die Frage nach einer künstlichen Ernährung. Die Datenlage zum Nutzen künstlicher Ernährung bei Menschen mit Demenz ist mangelhaft. Die Auswirkungen von Sondenernährung sind in einigen Beobachtungsstudien dokumentiert, Studien zum Effekt von parenteraler Ernährung fehlen völlig. Generell sollte jede Entscheidung für oder gegen künstliche Ernährung und Flüssigkeitsgabe bei Patienten und Patientinnen mit Demenz daher individuell – unter Abwägung des zu erwartenden Nutzens und der potenziellen Risiken – sowie im Hinblick auf die allgemeine Prognose getroffen werden. Grundvoraussetzung sind die medizinische Indikation und ein therapeutisches Ziel, z.B. Erhalt der Selbstständigkeit, sowie die Zustimmung des Patienten bzw. die Berücksichtigung des mutmaßlichen Patientenwillens durch seinen gesetzlichen Vertreter.

In frühen und mittleren Stadien der Erkrankung gibt es keine Anhaltspunkte dafür, anders vorzugehen als bei Patienten und Patientinnen ohne Demenz. Sondenernährung wird für eine begrenzte Zeit vorgeschlagen, um eine Krisensituation (infektionsbedingte Appetitlosigkeit, Schluckstörung durch einen Schlaganfall, akutes Delir) mit deutlich ungenügender oraler Nahrungsaufnahme zu überwinden, wenn der Bedarf nicht durch andere Maßnahmen gedeckt werden kann und die geringe Zufuhr hauptsächlich durch potenziell reversible Ursachen bedingt ist. Laut Expertenmeinung besteht eine Indikation zur nasogastralen Sonde, wenn nur weniger als 50 Prozent der notwendigen Energie über mehr als 10 Tage trotz adäquater Unterstützung und oraler Supplementation aufgenommen werden kann. Die Indikation sollte initial wöchentlich und dann monatlich neu evaluiert werden. Wenn der Zeitraum mehr als 4 Wochen andauert, sollte demnach eine PEG-Sonde platziert werden. Generell sollte in dieser komplexen Situation und v.a. bei Neulegung einer PEG-Sonde hinterfragt werden, ob dies in Einklang mit den Wünschen des Patienten steht, ob die PEG-Anlage voraussichtlich das Wohlbefinden und die Lebensqualität verbessert und ob der voraussichtliche Nutzen die potenziellen Risiken überwiegt oder spezielle Komplikationsrisiken bei der PEG-Anlage für den jeweiligen Patienten bestehen. Die Beendigung einer künstlichen Ernährung ist aus medizinischer Perspektive jederzeit möglich, wenn kein Nutzen mehr festgestellt oder erwartet wird. 

 

Conclusio: Essen und Trinken hält Leib und Seele zusammen! Ergo: Ede, bibe, lude! Post mortem nulla voluptas!


Dr. Bernhard Graf

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Literatur

Volkert D. et. al.: Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE und der DGG Klinische Ernährung in der Geriatrie 2013 Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38

Volkert D. et. al.: ESPEN guidelines on nutrition in dementia. Clin. Nutr. 2015, 34.

Volkert D. et. al.: Ernährung bei Demenz. DMW 2016, 141.