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Neue medizinische Leitlinie Demenzen: Bessere Diagnostik und Therapiemöglichkeit

Seit Jänner 2016 gibt es die von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) herausgegebene neue Leitlinie zum gezielten Einsatz der Ressourcen und therapeutischen Möglichkeiten bei Alzheimer-Demenz (AD), vaskulärer (VD), fronto-temporaler (FTD) und gemischter Demenz sowie Parkinson (PDD) und Lewy-Körperchen Demenz (LKD).

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Diagnose

Die Diagnose einer Demenz ist eine Syndromdiagnose und soll auf anerkannten Kriterien fußen, wie sie z.B. in der ICD-10 niedergelegt sind. Demenz an sich ist zunächst eine klinische, beschreibende Diagnose, eine prognostische Aussage ist damit nicht impliziert. Hinter der Syndromdiagnose verbirgt sich eine Fülle ursächlicher Erkrankungen, die differenziert werden müssen, da erst die ätiologische Zuordnung eine fundierte Aussage über den Verlauf und die Behandlung erlaubt.

 

Zu Beginn sollte eine genaue Eigen-, Fremd-, Familien- und Sozialanamnese unter Einschluss der vegetativen und Medikamentenanamnese erhoben werden. Aus ihr sind eine erste ätiologische Zuordnung, eine Schweregradabschätzung, besondere Problembereiche, Alltagsbewältigung und bisheriger Verlauf abschätzbar. Demenz-assoziierte psychische und Verhaltenssymptome, Beeinträchtigungen der Alltagsbewältigung sowie die Belastung der pflegenden Bezugspersonen sollten erfasst werden. Dazu stehen validierte Skalen zur Verfügung. Grundlage der Diagnostik ist eine ärztliche Untersuchung unter Einschluss eines internistischen, neurologischen und psychopathologischen Befundes.  Die Schweregradabschätzung der kognitiven Leistungsstörung kann mit Hilfe eines geeigneten Kurztests durchgeführt werden. Im Rahmen der Basisdiagnostik werden folgende Serum- bzw. Plasmauntersuchungen empfohlen: Blutbild, Elektrolyte (Na, K, Ca), Nüchtern-Blutzucker, TSH, Blutsenkung oder CRP, GOT, Gamma-GT, Kreatinin, Harnstoff, Vitamin B12.

 

Bei bestehendem Demenzsyndrom ist es empfehlenswert, eine konventionelle cCT oder cMRT zur Differenzialdiagnostik durchzuführen. Die Notwendigkeit für eine cMRT-Untersuchung zur routinemäßigen Verlaufskontrolle besteht im Regelfall nicht. Bei atypischen klinischen Verläufen kann aber eine Verlaufs-cMRT erwogen werden. FDG-PET und HMPAO-SPECT können bei Unsicherheit in der Differenzialdiagnostik von Demenzen (AD, FTD, VD) zur Klärung beitragen. Ein regelhafter Einsatz in der Diagnostik wird aber nicht empfohlen.

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Kognitive Störungen

Kognitive Störungen können im Rahmen zahlreicher anderer Krankheitsbilder auftreten und ein Demenzsyndrom verursachen:

1. Endokrinopathien

  • Hypothyreose / Hyperthyreose
  • Hypoparathyreoidismus / Hyperparathyreoidismus


2. Vitaminmangelkrankheiten

  • Mangel an B12, Folsäure, B1 oder B6


3. Metabolische Enzephalopathien

  • chronische Lebererkrankungen (M. Wilson, Hämochromatose, Leberzirrhose)
  • chronische Nierenerkrankungen (Dialyse-Enzephalopathie)

 

4. Intoxikationen

  • Industriegifte (z.B. Kohlenmonoxid, Quecksilber, Blei, Perchlorethylen)
  • Medikamente (z.B. Kardiaka, Antihypertensiva, Psychopharmaka)
  • Alkoholabhängigkeit

 

5. Elektrolytstörungen

  • Hyponatriämie (z.B. diuretische Behandlung) / Hypernatriämie

 

6. Hämatologisch bedingte Störungen

  • Polyzythämie, Hyperlipidämie, multiples Myelom
  • Anämie

 

7. Chronische Infektionskrankheiten

  • bakteriell: M. Whipple, Neurosyphilis, Neuroborreliose
  • viral: Zytomegalie, HIV-Enzephalitis, progressive multifokale Leukoenzephalitis

8. Spätformen der Leukodystrophie, z.B. Zeroidlipofuszinose

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Therapeutische Optionen

Die Acetylcholinesterase-Hemmer Donepezil, Galantamin und Rivastigmin sind zur Behandlung der leichten bis mittelschweren AD zugelassen und in Gebrauch.


Tabelle 1: Übersicht, Darreichungsform und Zieldosis der Acetylcholinesterase-Hemmer

Tabelle 1: Übersicht, Darreichungsform und Zieldosis der Acetylcholinesterase-Hemmer Acetylcholinesterase-Hemmer sind wirksam im Hinblick auf die verbesserte Verrichtung von Alltagsaktivitäten, die Verbesserung kognitiver Funktionen und den ärztlichen Gesamteindruck bei der leichten bis mittelschweren AD. Eine Behandlung wird empfohlen, wobei die höchste verträgliche Dosis angestrebt wird. Bei Langzeitbehandlung und klinischer Progredienz ins mittlere bis schwere Stadium der Erkrankung ist ein Absetzen von Acetylcholinesterase-Hemmern mit einem Risiko für eine klinische  Verschlechterung bei der AD assoziiert. Ein Absetzversuch ist indiziert, wenn Zweifel an einem günstigen Verhältnis von Nutzen zu Nebenwirkungen auftreten.

Es gibt Hinweise für eine Wirksamkeit von Donepezil bei AD im schweren Krankheitsstadium auf Kognition, Alltagsfunktionen und klinischen Gesamteindruck, bei Galantamin im Bezug auf die Kognition.

Memantin wirkt positiv auf die Kognition, Alltagsfunktion und den klinischen Gesamteindruck bei Patienten und Patientinnen mit moderater bis schwerer AD und sollte eingesetzt werden. Bei leichtgradiger AD ist eine Wirksamkeit von Memantin nicht belegt und sollte daher zur Behandlung von Patienten mit leichter AD nicht zum Einsatz kommen.Die Schweregradabschätzung der kognitiven Leistungsstörung sollte mittels Kurztest (MMSE) durchgeführt werden.


Tabelle 2: Übersicht, Darreichungsform und Zieldosis von Memantin

Übersicht, Darreichungsform und Zieldosis von Memantin Ginkgo Biloba EGb 761: Es gibt Hinweise für die Wirksamkeit auf Kognition bei Patienten mit leichter bis mittelgradiger AD oder VD und nicht-psychotischen Verhaltenssymptomen. Eine Behandlung  mit einer täglichen Dosis von 240 mg kann erwogen werden.

Vitamin E wird bei AD wegen mangelnder Evidenz für Wirksamkeit und aufgrund des Nebenwirkungsrisikos nicht empfohlen.

NSAR erreichte keine überzeugende Evidenz für eine Wirksamkeit (Rofecoxib, Naproxen, Diclofenac, Indomethacin) auf die Symptomatik der AD. Eine Behandlung der Alzheimer-Demenz mit diesen Substanzen wird nicht empfohlen.

Hormonersatztherapie wird nicht zur Verringerung kognitiver Beeinträchtigungen bei postmenopausalen Frauen empfohlen.

Die Evidenz für eine Wirksamkeit von Piracetam, Phosphatidylcholin (Lecithin), Nicergolin, Hydergin, Nimodipin, Phosphatidylcholin (Lecithin), Cerebrolysin und Selegilin bei AD ist unzureichend, eine Behandlung wird daher nicht empfohlen.

Es existiert keine überzeugende Evidenz zur Behandlung kognitiver Symptome oder von Verhaltenssymptomen bei Patienten mit FTD. Es wird deshalb keine Behandlungsempfehlung gegeben.

Rivastigmin ist zur Behandlung der PDD im leichten und mittleren Stadium wirksam im Hinblick auf kognitive Störung und Alltagsfunktion und sollte eingesetzt werden. Es gibt Hinweise für die Wirksamkeit von Donepezil auf Kognition und klinischen Gesamteindruck bei der PDD.

Für Patienten mit PDD, LKD und verwandten Erkrankungen sind klassische und viele atypische Neuroleptika kontraindiziert, da sie Parkinson-Symptome verstärken und Somnolenzattacken auslösen können. Einsetzbare Neuroleptika bei diesen Erkrankungen sind Clozapin und mit geringerer Evidenz Quetiapin.

Benzodiazepine sollen bei Patienten und Patientinnen mit Demenz nur bei speziellen Indikationen kurzfristig eingesetzt werden. Es gibt Hinweise für die Wirksamkeit einer medikamentösen antidepressiven Therapie bei Patienten mit Demenz und Depression. Bei der Ersteinstellung und Umstellung sollten trizyklische Antidepressiva aufgrund des Nebenwirkungsprofils nicht eingesetzt werden.

Wenn zur Behandlung von agitiertem und aggressivem Verhalten Antipsychotika erforderlich werden, dann sollte Risperidon bevorzugt werden, welches aber nur zeitlich begrenzt eingesetzt werden darf.

Olanzapin soll aufgrund des anticholinergen Nebenwirkungsprofils und der heterogenen Datenlage bezüglich Wirksamkeit nicht zur Behandlung von agitiertem und aggressivem Verhalten bei Patienten und Patientinnen mit Demenz eingesetzt werden.

Aripiprazol kann aufgrund seiner Wirksamkeit bei Agitation und Aggression als alternative Substanz empfohlen werden. Für andere atypische Antipsychotika gibt es keine Evidenz für die Wirksamkeit bei psychotischen Symptomen bei Demenz, daher wird der Einsatz nicht empfohlen.

Es bestehen Hinweise auf eine günstige Wirkung von Carbamazepin auf Agitation und Aggression. Carbamazepin kann nach fehlendem Ansprechen anderer Therapien empfohlen werden, dabei  ist auf Medikamenteninteraktionen zu achten.

Die individuelle Umgebungssituation, kognitive Verfahren und ergotherapeutische Maßnahmen sind in die Gesamtbetrachtung mit einzubeziehen.

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Tipp

Die Studie beinhaltet gute schematische Darstellungen der diagnostischen Prozesse (Abb.4/S.46), der Behandlung von Demenzen mit Empfehlungsgraden A,B und 0 (Abb. 5/S.99) sowie eine schematische Darstellung zur Prävention und Behandlung von psychischen und Verhaltenssymptomen bei Demenz mit den Empfehlungsfragen A,B und 0 (Abb.6 /S.100).

Die Langfassung der Leitlinie Demenzen steht auf den Websites der beiden Fachgesellschaften DGN (www.dgn.org/leitlinien) und DGPPN (dgppn.de/publikationen/leitlinien) zum Download zur Verfügung.


Für Sie gelesen und exzerpiert aus AWMF S3 Leitlinie 038/013 Demenzen von Dr. med. univ. Renato Kasseroller