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DOAC 2016: „Keep an eye on your patients with AFib“

Vorhofflimmern (VHF) ist weiterhin die häufigste kardiale Arrhythmie und betrifft aktuell über 100.000 Österreicher (1-2 Prozent der Bevölkerung) mit altersbedingt
zunehmender Inzidenz.

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Das Durchschnittsalter eines VHF-Patienten liegt zwischen 75 und 85 Jahren. Ab dem 40.
Lebensjahr beträgt das Lebenszeitrisiko für Vorhofflimmern und 25 Prozent. Die Arrhythmie ist aufgrund einer fünffach erhöhten Schlaganfall-Inzidenz sowie eines dreifach erhöhten Risikos, eine Herzinsuffizienz zu entwickeln, mit einer fast doppelt
so hohen Mortalität verbunden wie bei Menschen mit Sinusrhythmus. Das adjustierte
jährliche Schlaganfallrisiko steigt – abhängig von Begleiterkrankungen – auf bis zu 15
Prozent an. Insgesamt treten ca. 15 Prozent aller Schlaganfälle ei Patienten und Patientinnen mit VHF auf. (1)

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Prophylaxe und Prävention

Seit 2012 sind nun zunehmend DOAKs zur Embolieprophylaxe und vor allem Prävention des ischämischen Schlaganfalles auf dem österreichischen Markt in Verwendung.
Die VO-Zahlen von Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban sind in dieser Zeit
von 955/Quartal auf 11476/Quartal gestiegen – die entsprechenden Kosten von
59.000 auf 900.000 Euro/Quartal. Die VO und Kosten der Vitamin-K-Antagonisten
(VKA=Sintrom®, Marcoumar®) sind im gleichen Zeitraum nur marginal gesunken (VO: von 3833 auf 3143/Quartal; KO: von 37.000 auf 31.000 Euro). Vorhofflimmern (VHF) ist weiterhin die häufigste kardiale Arrhythmie und betrifft aktuell über 100.000 Österreicher
(1-2 Prozent der Bevölkerung) mit altersbedingt zunehmender Inzidenz.
Dies legt den Schluss nahe, dass durch die zeitgleiche Propagierung des CHADS2-
bzw. CHA2DS2-VASc-Scores nun einer breiteren Patientengruppe eine Antikoagulation
angeboten wird, zumal sich die Inzidenz von Thrombosen oder Lungenembolien
nicht wesentlich verändert hat. Sicherlich sind durch die fixe Dosis der DOAK und dem
Wegfall der notwendigen Gerinnungskontrollen Patienten und Ärzte leichter von einer
„Blutverdünnung“ zu überzeugen. Durch das Wegfallen der NR-Kontrollen sind sich umgekehrt aber viele Patienten und Patientinnen nach einer gewissen Einnahmezeit gar
nicht mehr bewusst, dass sie ein Antikoagulans einnehmen („Wofür oder wogegen nehme
ich dieses Präparat eigentlich ein?“). Umso verantwortungsvoller ist nun die Aufgabe des
betreuenden Arztes, vor allem bei der Verlaufsbetreuung der VHF-Patienten.


Die richtige und rechtzeitige Entscheidung für eine OAK zur Schlaganfall- und Thromboembolie-Verhinderung kann mit dem CHA2DS2-VASc-Score infach abgearbeitet werden, dabei muss aber das Nutzen-Risiko-Verhältnis mit dem Blutungsrisiko (siehe HAS-BLED Score) abgewogen werden.


Die Wahl des oralen Antikoagulans sollte individuell für den Patienten, unter Beachtung
von Nierenfunktion, Co-Medikation, Compliance, Patientenalter und -gewicht, sowie des intrazerebralen Blutungsrisikos erfolgen. Nach den neuesten ESC- oder auch NICE-Guidelines sollten auch die persönlichen Präferenzen er Patienten in die Entscheidung mit einbezogen werden. (2, 3) Laut den ESCGuidelines kann ab einem
CHA2DS2-VASc-Score von 1, bei gleichzeitig niedrigem Blutungsrisiko, eine Therapie
mit VKA oder DOAK erwogen werden. Ist der CHA2DS2-VASc-Score größer gleich
zwei, wird die Behandlung mit oralen Antikoagulantien empfohlen.


Zu beachten ist, dass dem aktuell gültigen EKO-Regeltext der DOAKs der CHADS2-Score
und nicht der CHA2DS2-VASc-Score zugrunde liegt. Demnach muss in der Altersgruppe
zwischen 65 und 75 Jahren nabhängig vom Geschlecht ein weiteres Kriterium (i.e. Hypertonie, KHK oder Diabetes mellitus) vorliegen, um eine ABS-Bewilligung zu erhalten. (4)


Die Ansicht, dass auch bei VHF-Patienten unter 65 Jahren bei Vorliegen einer Hypertonie,
eines Diabetes mellitus oder einer KHK eine Indikation für eine DOAK-Einstellung
gegeben ist, entspricht nicht den Leitlinien oder dem Regeltext. Umgekehrt erlaubt aber der EKO-Regeltext bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz auch bei Männern unter 65 Jahren die Kostenübernahme für ein DOAK.


Vor Therapiebeginn muss daher neben Laborwerten (Hämoglobin; Kreatinin bzw. GFR,
Leberwerte) eine exakte Medikamentenaufzeichnung und Blutdruck-Kontrolle erfolgen
und die individuelle Präferenz des Patienten diskutiert und dokumentiert werden.
Der Erstverordner hat die Verantwortung für die Aufklärung, Aushändigung eines Antikoagulantien-Passes und die Organisation des Follow-ups it Information über die notwendigen Kontrollen, der Wirkung bzw. Nebenwirkungen, Laborkontrollen (vor
allem Kreatinin/GFR) und zu beachtenden Co-Medikation.


Da die regelmäßigen INR-Kontrollen wegfallen, ist vor allem im langfristigen Verlauf
das regelmäßige Hinterfragen der Adhärenz und Begleitmedikation von besonderer Bedeutung. Zu beachten ist z.B., dass NSAR oder ASS oft ohne Verordnung eingenommen
und SSRI häufig bei entsprechender Indikation gegeben werden und somit Wirkstoffe
hinzukommen, die die Thrombozytenfunktion beeinflussen können. Aber auch eine plötzliche Verschlechterung des Allgemeinzustandes der oftmals geriatrischen Patienten
mit Exsikkose durch Infekte oder ein neu verordnetes Diuretikum können die Nierenfunktion reduzieren und den DOAK-Spiegel und somit die Blutungs-Wahrscheinlichkeit relevant erhöhen. Die Adhärenz kann wohl nur über die Beobachtung einer regelmäßigen Verschreibung beurteilt werden.


Ein umfassender Leitfaden wurde erst im Juni von der European Heart Rhythm Association publiziert (www.eurheartj.oxfordjournals.org/content/hj/early/2016/06/13/eurheartj.ehw058.full.pdf). (5)

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Kardioversion

Der Sonderfall der Kardioversion bei paroxysmalem Vorhofflimmern sollte in diesem
Beitrag ebenfalls noch Platz finden: Zwischenzeitlich sind alle in Österreich erhältlichen
DOAKs für eine Antikoagulation im Rahmen der Kardioversion zugelassen. Die Kardioversion erfordert eine effektive Antikoagulation, die in der Regel bereits 3-4 Wochen vor der Kardioversion begonnen und für mindestens 4 Wochen danach fortgesetzt werden
sollte. Vor der Kardioversion sollte von jedem Patienten eine Bestätigung eingeholt
werden, dass das Präparat wie verschrieben eingenommen wurde. 4 Wochen nach der
Kardioversion muss aber eine Neuevaluation im Hinblick auf die Indikation zur Dauer-
Antikoagulation auf Basis des CHA2DS2-VASc-Scores erfolgen – und zwar unabhängig
davon, ob die Kardioversion erfolgreich war oder nicht bzw. ob ein intermittierendes
VHF vorliegt. (2)


Die langfristige Fortsetzung der OAK nur aufgrund einer durchgeführten Kardioversion
ohne Vorliegen der entsprechenden Risikofaktoren erhöht nur das Blutungsrisiko
und die Kosten ohne einen nachweisbaren Benefit zu erbringen. Im ABS muss daher
ein entsprechender Antrag auf eine DOAK abgelehnt werden. Die Einstellung auf einen
VKA obliegt nach entsprechender Nutzen-Risiko-Abwägung dem Verordner und dem
betroffenen Patienten.

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Lebensstilintervention

Auch Lebensstilinterventionen können bei VHF wirksam sein. Zahlreiche Studien
haben gezeigt, dass bei adipösen Patienten durch eine Gewichtsreduktion von
10 Prozent und regelmäßiger Bewegung nicht nur die Symptome, sondern auch
die Anzahl der Flimmerepisoden und die Größe des linken Vorhofs reduziert werden
können. (6-8) Eine weitere Studie (9) zeigte, dass auch der Erfolg einer Ablation
nachhaltig durch ein „klassisches Rahmenprogramm“ (Gewichtsreduktion,
optimale Blutdruck-, Lipid- und Diabetes-Einstellung, Behandlung einer ev. Schlafapnoe,
Hilfe zur Rauchentwöhnung und Alkoholreduktion auf unter 30g/Woche) verbessert
werden kann


So keep an eye on your patients with AFib and take care!


Dr. Bernhard Graf


Abbildung 1: Verordnungen OAK

Grafik: Verordnungen OAK

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Abbildung 2: Kosten OAK

Grafik: Kosten OAK

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Literatur

1) F. Weidinger: Vorhofflimmern: ÖÄZ 3, Febr. 2014
2) European Heart Journal (2012) 33, 2719-2747
3) www.nice.org.uk/guidance/cg180
4) www.hauptverband.at/portal27/hvbportal/emed/
5) Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary (EHJ Advance Access published June 14, 2016)
6) Abed HS et al. Effect of weight reduction and cardiometabolic risk factor management on symptom burden and severity in patients with atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA 310 (19): 2013
7) Pathak RK et al. Long-Term Effect of Goal-Directed Weight Management in an Atrial Fibrillation Cohort: A Long-Term Follow-Up Study (LEGACY). J Am Coll Cardiol 65 (20): 2015

8) Pathak RK et al. Impact of CARDIOrespiratory FITness on Arrhythmia Recurrence in Obese Individuals With Atrial Fibrillation: The CARDIO-FIT Study. J Am Coll Cardiol 66 (9): 2015
9) Pathak RK et al. Aggressive risk factor reduction study for atrial fibrillation and implications for the outcome of ablation: the ARREST-AF cohort study. J Am Coll Cardiol 64 (21): 2015