DRUCKEN

Das Problem mit Surrogatparametern

In Studien werden heute häufig sogenannte Surrogatparameter verwendet. Ein Beispiel hierfür ist das Cholesterin, insbesondere das LDL und das HDL. Es gilt als“ wissenschaftliches“ Paradigma, dass eine Senkung des LDL sowie eine Erhöhung des HDL das Risiko für  Herzkreislauferkrankungen und Arteriosklerose senken. Für Statine, die primär das LDL senken, scheint diese Annahme zu stimmen.

Logo Forum Med

Nun wurden Medikamente entwickelt, die das HDL sehr stark erhöhen und das LDL deutlich senken. Unter Berücksichtigung des gültigen Paradigmas müsste mit einem derartigen Medikament das Risiko für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung und eine Arteriosklerose deutlich gesenkt werden. Das erste dieser Medikamente war Torcetrapib, ein CETP (Cholesteryl Ester Transfer Protein)-Inhibitor. In einer kleinen Studie konnte gezeigt werden, dass Torcetrapib das HDL um 60 bis 100 Prozent erhöht und das LDL um ca. 20 Prozent senkt. In der ILLUMINATE-Studie mit 15.000 Probanden wurde eine Kombination von Torcetrapib und Atorvastatin mit der alleinigen Verabreichung von Atorvastatin verglichen. Die Studie musste 2006 nach 2 Jahren wegen vermehrter Todesfälle in der Verumgruppe abgebrochen werden.

 

Auf dem ACC-Kongress 2016 wurde nun die ACCELERATE-Studie mit dem CETP-Inhibitor Evacetrapib, die im Oktober 2015 abgebrochen wurde, vorgestellt. Es konnte belegt werden, dass Evacetrapib das HDL durchschnittlich um 130 Prozent (von 46mg/dl auf 104mg/dl) erhöht und das LDL um durchschnittlich 37 Prozent (von 82mg/dl auf 55mg/dl) senkt; ein positiver Effekt auf kardiovaskuläre Ereignisse (12,8 Prozent versus 12,7 Prozent/Placebogruppe) konnte aber nicht festgestellt werden. Derzeit läuft noch eine große Studie mit dem CEPT-Hemmer Anacetrapib (REVEAL-Studie).

 

Weiterhin umstritten ist auch die Therapie mit dem LDL-Senker Ecetimib in Kombination mit einem Statin. In der IMPROVE-IT-Studie, die als großer Erfolg gefeiert wird, konnte in der Kombination Ecetimib/Statin zwar eine Senkung kardiovaskulärer Ereignisse (NNT 350/Jahr) erzielt werden, jedoch bestand kein Einfluss auf die Mortalität. Das positive Ergebnis wurde durch eine Subgruppenanalyse erreicht.

 

Als neue „Wundermittel“ werden nun die neu auf den Markt gekommenen PCSK9 Inhibitoren Alirocumab (Praluent) und Evolocumab (Repatha) gefeiert. Beide Präparate senken das LDL sehr stark, insbesondere bei Vorliegen einer familiären Hypercholesterinämie. Daten zur Senkung des kardivaskulären Risikos liegen aber noch nicht vor – trotz der massiven Werbung in medizinischen Fachzeitschriften und in der Laienpresse. Im Gegensatz dazu liefern die vorliegenden Studien Hinweise dafür, dass es unter dieser Therapie zu kognitiven Einschränkungen kommen kann.

Schlussfolgerung:

Nach wie vor werden Studien auf der Basis von Surrogatparametern aufgebaut. Immer mehr wird über Erfolge in einer Subpopulation berichtet. Dabei wird aber die Realität in der Allgemeinpraxis aus den Augen verloren. Hier sind in der Regel keine Patienten mit einem monokausalen Krankheitsbild vorhanden. Vielmehr müssen Patienten und Patientinnen mit mehreren Krankheitsbildern gleichzeitig behandelt werden. Die Folge ist häufig eine Polypharmazie, meist angeordnet von Fachärzten unterschiedlichster Fachrichtungen. Die Polypharmazie wiederum ist im höheren Lebensalter eine häufige Ursache für stationäre Einweisungen aufgrund von Nebenwirkungen (z.B. Schuler et al, 2008; 57 Prozent der Krankenhaus-Einweisungen bei Patienten über 75 Jahren waren aufgrund von Medikamentennebenwirkungen notwendig). In der Praxis sollte/muss die Lebensqualität der Patienten berücksichtigt werden. Was nützt es Patienten und Patientinnen, wenn sie mit einem LDL von 70, das in der Praxis (außerhalb von Studienbedingungen) häufig nicht erreicht werden kann, ein paar Monate länger leben, dafür aber z.B. jahrelang Muskelschmerzen in Kauf nehmen müssen?

 

Letztendlich sollten das Lebensgefühl und die Lebensqualität der Patienten und Patientinnen im Vordergrund stehen und nicht die Behandlung von Laborwerten. Diese Verantwortung trägt primär jener Arzt, der den Patienten am besten kennt, der Hausarzt. Um dieses Ziel zu erreichen, sind in der hausärztlichen Praxis die Therapieempfehlungen von Meinungsbildnern/Kliniken/Fachärzten unter Berücksichtigung der individuellen Besonderheiten der Patienten und Patientinnen immer wieder zu hinterfragen.


Dr. med. Hubert Schnattinger