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Leitlinien zur Behandlung von Multimorbidität

In Zeiten zunehmender Multimorbidität und Polypharmakotherapie ist die Forderung nach adäquaten und patientenfreundlichen Behandlungs-Leitlinien zur Steigerung der Adhärenz bei relevanten Komorbiditätenmehr als gerechtfertigt.

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Klinische Leitlinien haben im Rahmen der Evidence based Medicine (EBM) bei vielen Krankheitsbildern zu einer deutlichen Verbesserung der Diagnose und Therapie geführt und damit die Mortalität und Hospitalisierungsrate senken können.(1)  Die große Mehrzahl aller Leitlinien ist aber auf eine Krankheitsentität (e.g. Diabetes mellitus Typ 2) oder eine eventuelle Folgeerkrankung (e.g. diabetische Nephropathie) ausgerichtet oder gar auf einen “Archetypus” eines Patienten fokussiert (e.g. rheumatoide Arthritis). In diesen Empfehlungen werden dann bei einem Diabetiker von Aspekten wie Zielblutdruck, HbA1c-Wert, diagnosebezogener und  Begleitmedikation, notwendigen Laborwert-Kontrollen über Diät, Lebensstilmodifikation und Impfungen bis hin zu protektiven Maßnahmen bei einer Röntgenkontrastmittel-Gabe diskutiert. Die meisten Vorgaben müssen vom betreuenden Arzt wahrgenommen werden. Der Patient muss aber nicht nur die Einhaltung der Medikationsliste beachten. Lebensstilmaßnahmen (Bewegungsempfehlung/Woche), Diätvorschriften (Einkauf spezieller Nahrungsmittel/erhöhter Arbeitsaufwand beim Kochen), Selbstkontrollen (Blutzucker-, Blutdruck- oder INR-Messungen) oder auch Laborkontrollen vor einer ev. Röntgenkontrastmitteluntersuchung (Kreatinin, TSH) erfordern Zeit (inklusive Wartezeiten) und zusätzliche Wegstrecken.

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Multimorbidität in der Forschung

Kompliziert wird die Situation v.a. aber dann, wenn Patienten und Patientinnen nicht unter einem, sondern zwei, drei oder mehreren chronischen oder interkurrent akuten Krankheitsbildern wie Diabetes, KHK, Hypertonie, Arthritis mit Immunsuppression-induzierter Infektion etc. leiden. Leitlinien nehmen in der Regel weder auf diesen kumulativen Effekt Rücksicht, noch lassen sie eine Abwägung der relativen Risiken und Nutzen im ausreichendem Ausmaß zu. Studien, die Basis unserer Leitlinien sind, schließen zumeist Patienten und Patientinnen mit relevanten Komorbiditäten aus. So zeigte auch eine Arbeit aus 2007, dass bei 81 Prozent der randomisierten, kontrollierten Studien Patienten und Patientinnen mit Begleiterkrankungen ausgeschlossen waren.(2)  Dies lässt den Schluss zu, dass die Übertragbarkeit der Studienresultate und deren daraus gezogenen Konsequenzen auf Patienten mit Begleiterkrankungen nur bedingt gegeben ist. 

Die Prävalenz der Multimorbidität ist aber ansteigend und betrifft in den USA aktuell 23 Prozent der Allgemeinbevölkerung und bis zu  65 Prozent der Bewohner über 65 Jahren. Etwa die Hälfte der erwachsenen US-Amerikaner leidet zumindest unter einer chronischen Erkrankung. 55 Prozent der Patienten und Patientinnen mit einer chronischen Erkrankung sind multimorbid.(3) In Holland sind 55 Prozent der über 75-Jährigen von Multimorbidität betroffen.(4)

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Leitlinien: Praktikabel & patientenfreundlich

Schon 2012 hat Lloyd Hughes in seiner Arbeit „Guidelines for people not for diseases: the challenges of applying UK clinical guidelines to people with multimorbidity” (Age and Ageing. Vol. 42) deutlich herausgearbeitet, dass bei Multimorbidität die aktuellen Leitlinien durch fehlende Priorisierung nicht nur die Polypharmakotherapie antreiben. Auch die von Patienten und Patientinnen einzuhaltenden Vorschriften, Maßnahmen und Kontrollen nehmen ein erdrückendes Ausmaß an.

Unter Beachtung der National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) Guidelines wurde für einen 75-jährigen Patienten mit unkompliziertem Diabetes mellitus Typ 2 und COPD in England errechnet, dass er zumindest 5 Präparate verschrieben bekommen wird, eventuell ergänzt um weitere 8 Präparate, abhängig von den folgenden Kontrollen, Symptomen oder Progression der Erkrankung. Es würden ihm 7 Empfehlungen zur Selbstkontrolle und Lebensstilveränderung (20-30 Minuten aerobisches Training, Muskelaufbau, Gewichtsreduktion, Nikotinentwöhnung, Beachtung empfohlener Alkoholmengen, Fußpflege und passendes Schuhwerk, Blutzucker- und Blutdruckkontrolle) mitgegeben und er sollte an entsprechenden Schulungen regelmäßig teilnehmen. Letztendlich wird neben den regelmäßigen Terminen beim Allgemeinarzt (Labor, Rezepte, klinische Kontrolle), dazu aufgefordert, zumindest jährlich eine Untersuchung beim Lungenfacharzt und Augenarzt und die jährlich Influenza-Impfung nicht zu vergessen. Sollte der Patient in der Folge über Symptome in den Beinen klagen, erweitert sich dies um einen Besuch beim Angiologen und Neurologen und deren weiter empfohlenen Untersuchungen.

Eine aktuelle Simulationsstudie von Céline Buffel du Vaure et al. beschäftigt sich unter dem Titel „Potential workload in applying clinical practice guidelines for patients with chronic conditions and multimorbidity: a systematic analysis“ mit diesem Problem auf Basis des „National Guideline Clearinghouse index of US clinical practice guidelines“  in den USA (BMJ Open 2016). Dabei wurden die Leitlinien für Hypertonie, Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit, COPD, Arthrose und Depression auf ihre Empfehlungen hinsichtlich „health-related activities“ untersucht. Unter den gesundheitsbezogenen Aktivitäten (gbA) wurden Arztbesuche, Medikations-Management, empfohlene Selbstkontrollen, Labortests und Lebensstiländerungen für Patienten und Patientinnen im Alter von 45-64 Jahren mit mittelstark ausgeprägter Erkrankung zusammengefasst. Anschließend wurde aus Studien eruiert, wie viel Zeit die entsprechenden Verrichtungen benötigen, z.B. 2 Minuten für das Einnehmen der Medikamente, 49 Minuten für das Einhalten einer Diät, 5 Minuten für Selbstkontrollen, 38 Minuten für körperliche Aktivität und 125 Minuten für Arzt- oder andere Termine. Mit Hilfe eines Simulationsmodells wurde dann der „Arbeitsaufwand“ der Patienten und Patientinnen berechnet, um die empfohlenen Maßnahmen einzuhalten. Ein Patient mit 3 der genannten Diagnosen wird nach dieser Berechnung 6-13 Medikamente pro Tag einnehmen, Ärzte bzw. andere Gesundheitsanbieter 1,2-5,9 mal pro Monat aufsuchen und 50-70 Stunden pro Monat für gesundheitsbezogene Aktivitäten aufwenden müssen. Würde sich ein Patient adhärent an alle Empfehlungen halten und unter 6 Komorbiditäten leiden, erhöht sich dies auf 18 Medikamente, 6,6 Arztbesuche und 80 Stunden gbA pro Monat. Dies kann aber nur zur Folge haben, dass sich der Patient nicht an alle Empfehlungen halten wird. Welche dieser letztendlich beachten wird, müssen nicht unbedingt diejenigen sein, die von ärztlicher Seite gesehen die höchste wissenschaftliche Priorität haben, sondern eher diejenigen, die dem Patienten subjektiv hilfreich erscheinen oder leicht einhaltbar sind.

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Fazit

Ein hoher Therapiestandard inklusive Polypharmakotherapie ist nicht a priori schlecht oder anzuzweifeln. Aber v.a. bei Multimorbidität, Gebrechlichkeit (frailty) oder eingeschränkter Lebenserwartung würden wir bessere Algorithmen benötigen, die uns helfen,  unter Beachtung der relativen Risiken und eventuell zeitlich begrenzter Vorteile einer Therapiemaßnahme, Empfehlungen für unsere Patienten und Patientinnen zu argumentieren.

Bei Multimorbidität müssen wir bei unseren Empfehlungen auf Basis unserer klinischen Beurteilung und unter Berücksichtigung der Patientenpräferenzen Prioritäten setzen, damit unsere Patienten nicht überfordert werden. Über ein step-by-step Programm können wir dann unsere Patienten und Patientinnen besser zu einem vernünftigen Umgang mit ihrer Erkrankung motivieren. Nur wenn wir Leitlinien für Menschen und nicht für Krankheiten entwickeln, können wir sicherstellen, dass die gewählte Behandlung im Interesse der betroffenen Patienten und Patientinnen sein wird.

So take care and always look on the bright side of life!


Dr. Bernhard Graf

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Literatur

1) Grimshaw: Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004
2) Van Spall: Eligibility criteria of randomized controlled trials published in high-impact general medical journals: a systematic sampling review. JAMA 2007.
3) Barnett: Epidemiology of multimorbidity an imlications for health care. Lancet 2012.
4) Uijen: Multimorbidity in primary care: prevalence and trend over the last 20 years. Eur J Gen Pract 2008